Возможно ли кардинально пересмотреть систему финансирования здравоохранения в России?

Возможно ли кардинально пересмотреть систему финансирования здравоохранения в России?

29.03.2025 03:30:48

Эксперты считают, что ни демонтаж системы ОМС, ни радикальные изменения её модели не обоснованы. В среднесрочной перспективе стоит сосредоточиться на развитии уже существующих институтов.

**Совершенствование финансирования здравоохранения в России**

Для улучшения механизмов финансирования здравоохранения в России необходимо изменить ключевой институт — систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Изначально многие элементы системы были ориентированы на построение конкурентной модели с высокой ролью рыночного регулирования. Однако в реальности преобладает государственное регулирование.

**Дилемма развития системы финансирования здравоохранения**

Дальнейшее развитие системы финансирования здравоохранения может идти по двум направлениям:

1. Продолжение замещения оставшихся элементов общественного и рыночного регулирования административным управлением.
2. Обеспечение сбалансированного развития механизмов государственного, общественного и рыночного регулирования в системе финансирования здравоохранения.

**Полный или частичный демонтаж системы ОМС**

Выбор первого направления означает полный или частичный демонтаж институтов существующей системы ОМС. Полный демонтаж предполагает упразднение ОМС и воссоздание системы бюджетного финансирования здравоохранения. Частичный демонтаж означает радикальную трансформацию системы ОМС при сохранении её формальных атрибутов и части институтов.

В этом случае страховые медицинские организации (СМО) могут быть выведены из системы ОМС, или им оставят только функции выдачи полисов, информационного сопровождения застрахованных и защиты их прав. Функции покупателя медицинской помощи в системе ОМС передаются территориальным фондам ОМС (ТФОМС), усиливается их административное подчинение Федеральному фонду ОМС (ФОМС) и Минздраву.

Система ОМС остаётся обособленной от системы бюджетного финансирования здравоохранения только в части формирования средств ОМС. Контролировать поступление доходов в бюджет ФОМС и расходы на оплату медицинской помощи будут федеральные и региональные органы управления здравоохранением.

**Развитие системы ОМС**

Выбор второго направления означает развитие системы ОМС. Это приводит к следующей развилке:

1. Радикальное изменение дизайна системы ОМС, переход к новой модели, выход на принципиально иной уровень сочетания государственного, общественного и рыночного регулирования.
2. Обеспечение развития институтов ОМС при сохранении сложившегося дизайна.

**Возвращение к бюджетному финансированию**

Полный или частичный демонтаж системы ОМС может привести к экономии расходов на управление финансами здравоохранения: средства не будут тратиться на ведение дела страховыми медорганизациями. Однако экономия будет небольшой: передача функций СМО органам управления здравоохранением или ТФОМС потребует увеличения расходов на их деятельность.

Вывод страховых компаний из ОМС может успокоить медицинскую общественность, которая видит проблемы во взаимодействии медорганизаций со СМО как главный деструктивный фактор развития отрасли. Но демонтаж системы ОМС в среднесрочной перспективе может оказать сильное сдерживающее влияние на эффективность использования государственных средств в российском здравоохранении.

**Радикальное изменение системы ОМС**

При радикальном изменении системы требуется рассмотреть внедрение так называемой рисковой модели ОМС, в которой последовательно реализованы принципы обеспечения конкуренции страховщиков и поставщиков медпомощи и разделения финансовых рисков между ними, государством и застрахованными гражданами.

**Основные риски и условия внедрения рисковой модели**

Основные риски внедрения такой модели ОМС состоят в угрозах стабильности финансирования медорганизаций, ухудшении доступности и качества помощи для отдельных групп населения из-за оппортунистического поведения страховщиков и клиник в новых экономических условиях, особенно на этапе её внедрения и отладки.

Главные условия успешного внедрения рисковой модели — возможность обеспечить стабильность размеров финансирования системы ОМС и её субъектов: ТФОМС, СМО и медорганизаций, сбалансированность доходов и обязательств, готовность государства к такому серьёзному преобразованию, способность проводить сложные институциональные нововведения в механизмах финансирования отрасли и приверженность политике рыночного регулирования.

**Расщепление системы ОМС**

Ещё один вариант радикального изменения системы финансирования здравоохранения предполагает, что после выхода на траекторию стабильного экономического роста и увеличения доходов населения у части граждан («среднего класса») сформируется спрос на систему социального медстрахования, отличную от сложившейся. В ответ на него система ОМС будет расщеплена на два режима:

* ОМС-1 — сохраняется действующая система, в том числе единая для всех застрахованных базовая программа ОМС;
* ОМС-2 — предоставляются индивидуальные возможности для застрахованных расширить страховую программу за более высокий страховой взнос.

Расширенные страховые программы в ОМС-2 могут включать:

* использование медуслуг, лекарственных средств, имплантов, медизделий, которые не предусмотрены стандартами оказания медицинской помощи и клиническими руководствами;
* дополнительное лекобеспечение в амбулаторных условиях;
* дистанционный мониторинг состояния здоровья и онлайн-консультирование;
* дополнительный сервис при оказании медпомощи в государственных (муниципальных) учреждениях;
* расширение возможностей выбора медорганизации и врача;
* комфортное лечение в частных медорганизациях.

Распределение застрахованных между двумя режимами будет произведено по критерию уровня доходов, но с правом добровольного перехода из одного режима в другой.

Такое расщепление системы ОМС позволит части российских граждан использовать солидарные формы финансирования медпомощи, предполагающие предварительный платёж застрахованного в общий фонд страховых средств, распределяемый в зависимости от потребности в медицинской помощи.

Главный недостаток такого варианта преобразования системы ОМС — институционализация неравенства возможностей получения медпомощи гражданами с разным уровнем доходов. Такая перспектива порождает серьёзные риски усиления социального напряжения в обществе. В силу сложившихся экономических и социальных реалий эти риски представляются абсолютно неприемлемыми, по крайней мере, в среднесрочной перспективе, и реализация подобных радикальных преобразований нецелесообразна.

Таким образом, ни демонтаж системы ОМС, ни кардинальные изменения её модели не оправданы. В среднесрочной перспективе целесообразно обеспечить развитие институтов системы ОМС при сохранении сложившейся её модели.