В XX веке в СССР, а затем в нескольких десятках стран были созданы универсальные системы общедоступной медицинской помощи. Это считается важной победой цивилизации над дикостью.
Однако сейчас идея универсальности медицинских гарантий превращается из цивилизационного стандарта в дорогостоящую имитацию. Для основной части человечества доступ к базовым медуслугам остаётся недостижимой утопией. По данным ВОЗ, половина населения планеты лишена такой возможности.
В развитых странах гарантируют населению базовый пакет медуслуг, но ограничивают их доступность растущим арсеналом оговорок и условий:
* лимиты, франшизы, нестраховые случаи, обязательные соплатежи;
* «двухуровневые» системы, в которых гарантируется лишь часть услуг, а для получения остальных нужно платить или покупать «дополнительный» полис;
* сокращение медицинской инфраструктуры для создания очередей и принуждения к покупке услуг;
* запрет прямого доступа к врачам общей практики, которые превращаются в «привратников», вынуждая пациентов покупать их услуги;
* управляемое медобслуживание, когда врачи должны согласовывать назначения со страховщиком или лечить только врачей, мотивированных к ограничению назначений;
* оплата помощи с фиксированным платежом (подушевое финансирование, оплата законченных случаев, глобальный бюджет), стимулирующая врачей к ограничению назначений пациентам с плохим здоровьем;
* «остаточное» финансирование профилактики.
Эти меры не помогают сдерживать затраты на здравоохранение. За период с 2000 по 2017 год глобальные расходы на медицину в реальном выражении росли в среднем на 3,9% в год, а мировой ВВП — лишь на 3%. При этом затраты на здравоохранение в развитых странах опережают их экономический рост примерно вдвое.
Ограничения в доступе к медпомощи и рост платности позволяют свести финансовый баланс сегодня, но завтра требуют опережающего роста расходов на лечение осложнений. Таким образом, во всех странах с общедоступной медициной идёт её скрытый демонтаж.
Медицинские гарантии — объект политической борьбы внутри элиты. Между адептами «закона джунглей» и теми, кто осознаёт ответственность перед обществом, идёт спор о том, как должна развиваться система общедоступной помощи. Если она начнёт восприниматься как дорогостоящий фиговый листок, скрывающий рост платности, то люди будут платить больше за личные медицинские услуги.
В условиях роста неформальной занятости, теневой и офшорной экономики финансирование взносами с зарплат формально занятых наёмных работников привело к отставанию бюджета здравоохранения от реального уровня производства и фактических доходов населения. Это вызвало «проблему безбилетника»: тех, кто уклоняется от уплаты налогов и взносов, нельзя лишить прав на медицинскую помощь. Отсюда хронический дефицит финансирования здравоохранения, который пытаются компенсировать ростом фискальной нагрузки на добросовестных налогоплательщиков и ограничением доступности медгарантий.
Моральное устаревание сформированных в 1950–60-х годах рыночно-страховых подходов к финансированию медицинских гарантий — причина того, что с 1970-х годов развитые страны развивают свои системы здравоохранения в рамках их конвергенции с принципами советской модели Н. А. Семашко. Рост неформальной занятости, теневой и офшорной экономики компенсируется полным или частичным отказом от страховых взносов с зарплат в пользу «советского» более солидарного бюджетного финансирования общими налогами.
Некоторые страны, например Великобритания и Канада, используют советский подход жёсткого зонирования платности, запрещая оказание платных услуг в государственных клиниках. Лучшие результаты в противостоянии COVID-19 показали Южная Корея и Япония, которые отказались от «оптимизации» стационаров и сохранили высокую обеспеченность госпитальными койками. Это почти столько же, сколько было в 1990 году в СССР, и многократно больше, чем в развитых странах, наиболее пострадавших от пандемии.
Таким образом, в то время как Россия пытается уйти от модели Семашко к рыночно-страховой модели, развитые страны уже к началу 1990-х годов превратили свои системы здравоохранения в гибриды рыночно-страховых и «советских» подходов. С одной стороны, это государственный и нерыночный характер здравоохранения, централизация и плановый характер управления, приоритет профилактики, организационное единство лечебной и профилактической (санитарной) медицины. С другой — привлечение к управлению здравоохранением наиболее компетентных и мотивированных групп населения: организаций пациентов, профсоюзов врачей и медсестёр.