Верховный суд России опубликовал обзор практики по делам, связанным с обязательным медицинским страхованием. «МВ» рассмотрел случаи, когда территориальные фонды ОМС могут отказать в оплате медицинской помощи, на какие выплаты медицинским работникам можно использовать средства ОМС и как больница может избежать ответственности за нецелевое использование средств.
Верховный суд РФ подготовил обзор практики по делам о применении законодательства об ОМС. Документ (имеется в распоряжении «МВ») содержит 39 пунктов, в которых разбираются споры между медицинскими учреждениями и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), комиссиями по разработке территориальных программ государственных гарантий, страховыми компаниями.
**1. Направление от лечащего врача — обязательное условие для плановой помощи в другом регионе.**
При оказании гражданину медицинской помощи по ОМС он имеет право на выбор медицинского учреждения в порядке, утверждённом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учётом согласия специалиста.
Если выбранная медицинская организация находится вне региона, где проживает пациент, для специализированной плановой помощи по ОМС обязательно наличие направления от лечащего врача, которое может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний. Для оказания экстренной помощи направление не требуется.
**2. Медицинские организации обязаны согласиться с решением комиссии уменьшить объёмы медицинской помощи в регионе.**
Объёмы предоставления медицинской помощи по ОМС распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы государственных гарантий. Эти решения обязательны для всех участников системы ОМС на территории субъекта.
Изменения объёма медицинской помощи должны быть внесены в договор дополнительным соглашением. Медицинская организация не может отказаться от его заключения.
**3. ТФОМС не может отказаться от оплаты качественной медицинской помощи постфактум.**
Если решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС вступило в силу после оказания услуг надлежащего качества медицинской организацией, ТФОМС не вправе уменьшить оплату медицинской помощи. Медицинская организация при этом не обязана подписывать дополнительное соглашение к договору. Решения комиссии при корректировке объёма предоставления медицинской помощи не должны противоречить положениям статьи 4 закона № 326-ФЗ «Об ОМС».
**4. Медицинская организация не привлекается к ответственности за нецелевое использование средств ОМС, если вернёт их из законных источников.**
Медицинская организация обязана возвратить средства, использованные не по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС такого требования. Если условие было выполнено, медицинская организация не привлекается к ответственности. В противном случае будут начисляться пени. Их размер может быть уменьшен по решению суда с учётом характера совершённого правонарушения и явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства.
**5. Средства ОМС можно направить на зарплаты врачей, но не фармацевтов, а также не на иные выплаты медицинским работникам.**
Зарплаты врачам-специалистам, оказывающим услуги в рамках ОМС, признаются целевыми расходами. ВС отдельно подчеркнул, что возможна оплата услуг врача-диетолога за счёт средств ОМС. Этот пункт регулируется законом «Об ОМС».
Выплаты социального характера не входят в состав зарплаты, поэтому материальная помощь не может осуществляться за счёт средств ОМС.
Финансирование услуг провизора и фармацевта может осуществляться за счёт средств бюджета субъекта РФ, но не из средств ОМС.
**6. Ошибки в документации — не повод отказаться от оплаты медицинских услуг надлежащего качества.**
Нарушения формального характера не могут быть основанием для штрафования медицинской организации. Они должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.
Описки, несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов и другие ошибки технического характера не могут служить основанием для отказа в возмещении затрат на оказание медицинских услуг надлежащего качества.
**7. Медицинская организация может получить оплату медицинских услуг, превышающих установленные объёмы, если помощь носила экстренный характер.**
В приведённом в обзоре примере медицинская организация оказала помощь пациенту с острым тонзиллитом. При этом было невозможно перенаправить пациента в другие медицинские организации либо установить очерёдность.
Требует ли состояние пациента экстренной помощи, регламентируется отдельными стандартами. В приведённом примере таким документом был Стандарт специализированной медицинской помощи при остром тонзиллите, утверждённый Приказом Минздрава России № 1505н от 24.12.2012. Согласно документу, пациентам с острым тонзиллитом необходима экстренная помощь, которая оказывается безотлагательно и бесплатно. Фонд ОМС в таком случае не вправе отказать в оплате медицинской помощи даже при превышении лимита выделенных средств.