Эксперты Высшей школы экономики (ВШЭ) объясняют рост личных платежей населения в расходы на здравоохранение увеличением доходов россиян и их запросов к качеству медицинских услуг. Однако эта гипотеза опровергается данными развитых стран, где население несёт в среднем 10–15% текущих затрат на здравоохранение.
Эксперты ВШЭ предполагают, что в России существуют медицинские услуги более высокого «иного качества», которого российское общественное здравоохранение не может достичь даже при адекватном финансировании. Поэтому приходится оказывать населению общедоступные медицинские услуги второго сорта.
Однако эксперты ВШЭ сами опровергают эту гипотезу. Во-первых, согласно их данным, как «второсортную» бесплатную медицинскую помощь, так и львиную долю платных услуг более высокого «иного качества» оказывают одни и те же государственные клиники — те же врачи, на том же оборудовании и, заметим, в оплаченное государством рабочее время. Во-вторых, вопреки собственным рассуждениям о более качественных платных услугах, авторы доклада одновременно постулируют, что «оплата населением медицинской помощи продолжает играть роль компенсатора сохраняющихся изъянов госфинансирования. Расходы населения выполняют функцию выравнивания диспропорций в государственном финансировании медицинской помощи».
То есть эксперты ВШЭ всё-таки признают, что ведущую роль в росте платности играет дефицит финансирования медицинских гарантий. Попробуем разобраться в его причинах.
Исследователи из развитых стран объясняют необходимость дополнительных личных платежей при получении уже оплаченной страховыми взносами населения гарантированной медицинской помощи не более высоким качеством платных услуг, а тем, что рост расходов на здравоохранение опережает рост ВВП. Так, по данным ВОЗ, в период с 2000 по 2017 годы глобальные расходы на здравоохранение в реальном выражении росли в среднем на 3,9% в год, а мировой ВВП — лишь на 3%. При этом затраты развитых стран на эту сферу опережали их экономический рост примерно вдвое.
Отсюда идущая во всём мире с середины 1980-х годов политика так называемого сдерживания затрат на здравоохранение, под которой подразумевается рост OOP и снижение доступности медицинских гарантий — очереди, сокращение врачей и «оптимизация» стационаров, лимиты, франшизы, соплатежи, превращение врачей общей практики в «привратников», регулирующих доступ к медицинской инфраструктуре, а также навязывание платных услуг.
Однако стратегия «сдерживания затрат» на здравоохранение заведомо ошибочна: она исходит из отставания роста «формального ВВП» и игнорирует тот факт, что, например, в России он на треть меньше фактического ВВП. При этом занятое в теневом секторе население сохраняет права на медицинские гарантии. Отсюда фискальная «проблема безбилетника», которая приводит к выраженному дефициту ресурсов здравоохранения.
Однако сегодня типовое поведение финансовых служб любой страны мира — не борьба с первопричиной дефицита, «проблемой безбилетника» (это сложно, требует политических, зачастую непопулярных решений по системной модернизации налоговой системы), а во-первых, попытка закрыть этот дефицит перераспределением других статей бюджета в пользу здравоохранения. В результате, например, в России доля бюджета в финансировании программы госгарантий бесплатной медицинской помощи выше, чем доля страховых взносов ОМС.
Но ресурс этой меры ограничен масштабами теневой экономики и бюджета здравоохранения, который в среднем составляет 7–10% ВВП. Иначе говоря, для компенсации недобора страховых взносов и налогов с теневой экономики нужно добавить здравоохранению из бюджета до нескольких процентов ВВП, отняв деньги от других социальных целей. Адекватно покрыть столь масштабную фискальную «дыру» перераспределением бюджета не в состоянии ни одна страна мира.
Отсюда необходимость дополнительно брать деньги с населения, в том числе с тех, кто формально трудоустроен и уже один раз честно оплатил общедоступные медицинские гарантии. То есть первопричина платности в общественном здравоохранении — не наличие капризных «випов» (их число статистически малозначимо), а неспособность современных налоговых систем обеспечить сбор налогов и социальных страховых взносов с масштабной теневой экономики.
Данные наших исследований показывают, что всё именно так. Используя массив данных о доле личных платежей населения в текущих расходах на здравоохранение и оценки теневой экономики за период 2000–2015 годов, мы обнаружили сильную, близкую к идеальной положительную линейную корреляцию между OOP%CHE и размером теневого ВВП как развитых стран ОЭСР, так и государств — бывших республик СССР, включая Россию.
Больше того, в ряде стран размер доли теневого ВВП и доли личных платежей населения в расходах на здравоохранение практически совпадают, и эта тенденция сохраняется в течение многих лет. Иначе говоря, какая доля ВВП скрывается агентами теневой экономики от обложения налогами и социальными страховыми взносами, примерно такую же долю текущих затрат на здравоохранение вынуждено оплачивать население в форме личных платежей (см. табл. 1).
Таблица 1. Некоторые страны с практически эквивалентными долями теневой экономики и доли личных платежей домохозяйств «out-of-pocket», в текущих расходах на здравоохранение, 2015 год
| Страна | Доля теневой экономики, % ВВП¹ | Доля личных платежей домохозяйств «out-of-pocket» в текущих расходах на здравоохранение, OOP%CHE, %² |
| --- | --- | --- |
| Испания | 22,01 | 22,30 |
| Казахстан | 32,82 | 32,10 |
| Италия | 22,97 | 23,47 |
| Бельгия | 17,80 | 18,71 |
| Россия | 33,72 | 38,65 |
| Беларусь | 32,37 | 36,20 |
| Израиль | 19,18 | 22,50 |
| Грузия | 53,07 | 57,32 |
| Норвегия | 15,07 | 14,14 |
| Дания | 14,70 | 13,46 |
| Франция | 11,65 | 9,82 |
| Люксембург | 10,38 | 10,75 |
Источники: ¹ Leandro Medina, Friedrich Schneider. Shadow Economies Around the World: What Did We Learn Over the Last 20 Years? International Monetary Fund, 2018; ² WHO. Out-of-pocket expenditure as percentage of current health expenditure (%) (дата обращения 22.05.2023).
Заметим, что в СССР практически не было масштабной теневой экономики, а уклонение от формальной занятости грозило уголовным преследованием — не потому ли зона платности в здравоохранении была жёстко ограничена небольшим числом хозрасчётных клиник в наиболее крупных городах?
**Как обеспечить сбор взносов ОМС с масштабной теневой экономики России и тем самым решить «проблему безбилетника», сведя платность в здравоохранении к минимуму?** Полицейские меры и ужесточение налоговых мер не сработают. С одной стороны, этот путь требует роста затрат на насилие: следствия, аресты, содержание людей под стражей, доказательство их вины и суд — всё это стоит дорого. С другой стороны, важно понимать, что теневая экономика и связанная с ней неформальная занятость — это адаптация общества к бедности. Соответственно, попытка насильственной борьбы с теневой экономикой чревата общественными потрясениями.
Поэтому наиболее перспективным, технологически доступным и социально приемлемым решением проблемы платности в общественном здравоохранении представляется идея авторитетного исследователя теневой экономики профессора Висконсинского университета E. Feige. Он предложил отменить социальные взносы с зарплат, заменив их универсальным (обязательным для всех юридических и физических лиц) целевым налогом (взносом) на платёжные операции (Automated Payment Transaction tax, налог АPT), который автоматически удерживается с каждой безналичной транзакции, а также с операций по снятию наличных и их внесению на безналичный счёт.
Пилотный проект по практическому использованию такого взноса для финансирования здравоохранения уже успешно проведён в Бразилии — стране БРИКС, похожей на Россию размером населения, структурой экономики и долей теневого сектора. В 1993 году в качестве временной меры для дополнительного субсидирования отрасли был введён целевой налог на финансовые операции (CPMF), который составлял 0,2–0,38% от суммы любых финансовых операций и действовал до 2007 года, собрав в 2006 году рекордную для Бразилии сумму около 20 млрд долларов США на нужды здравоохранения.