Сегодня основное направление развития системы здравоохранения — это эффективное управление качеством медицинской помощи. Страховые медицинские организации проводят аудит качества медпомощи и формируют финансовые резервы, которые возвращаются в медицинские учреждения для исправления выявленных недостатков лечения.
В 2022 году разные финансовые санкции к медицинским учреждениям по итогам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи превысили 23,1 млрд рублей, что в 1,2 раза выше аналогичных показателей 2021 года. Эти средства пошли на исправление выявленных нарушений в диагностике и лечении: на закупку профильного оборудования, привлечение врачей-специалистов, на управление процессом (внедрение необходимого программного обеспечения, контроль полноты исполнения клинических рекомендаций).
Сформировать такой резервный фонд удалось во многом за счёт аудита качества медпомощи со стороны страховых медицинских организаций (СМО). В рамках проводимой экспертизы СМО работает с сотнями конкретных заболеваний. Эксперты анализируют истории болезни граждан, выясняют, какие клинические рекомендации и стандарты Минздрава России должны были быть исполнены, в чём именно состоит их неисполнение и как это повлияло на результаты лечения.
По словам вице-президента Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрия Кузнецова, за последние годы страховые медицинские организации зафиксировали наибольшее число обращений с жалобами на качество медпомощи от пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями — почти 140 тысяч таких обращений, что в 3,5 раза превышает показатель 2021 года. Среди наиболее частых причин недовольства пациентов кардиологического профиля — сложности с записью к врачу-кардиологу, завышенные сроки ожидания приёма узких специалистов и проведения УЗИ сердца, плановых КТ- и коронароангиографии по полису ОМС.
Экспертизы СМО мотивируют медицинское сообщество анализировать системные, повторяющиеся ошибки. Например, если больница не сделала положенную пациенту компьютерную томографию, нарушив клинические рекомендации Минздрава России и сэкономив средства на выполнение этого исследования, то услуга считается неоказанной, а помощь — некачественной. Удержанные средства СМО перечислит в фонд резерва.
«Половина этих средств — это целевые деньги, они идут в территориальный фонд ОМС на дальнейшее финансирование медицинской помощи, — уточнил руководитель рабочей группы Совета по медицинскому страхованию ВСС, доктор медицинских наук, доцент Алексей Березников. — 35% — средства нормированного страхового запаса. Они могут быть затрачены на ремонт или приобретение оборудования, дополнительное образование, повышение квалификации специалистов».
Эффект от работы СМО существенный. Например, только «АльфаСтрахование — ОМС» вернула в систему ОМС за 2022 год — первое полугодие 2023 года около 3,5 млрд рублей. А вместе все участники страхового сообщества вернули более 33 млрд рублей.
Вернувшиеся средства — хорошее подспорье для работы медучреждений. Если больнице недоставало оборудования, то его закупят на средства из резервного фонда, а если нужно повысить квалификацию врачей, им оплатят обучение.
Во избежание ошибок нецелевого распределения или неиспользования средств в дальнейшем сегодня принимаются разные ограничительные меры. Проводится ряд мероприятий, препятствующих повторению ошибок. Например, новые бюджетные цели руководитель медицинской организации определяет вместе с тарифной комиссией, членами которой являются представители регионального Минздрава, территориального фонда ОМС, а также СМО. Тарифная комиссия даёт медорганизациям рекомендации по устранению нарушений, и если последние их не соблюдают, то в дальнейшем средства им могут не выделить (руководство медицинского учреждения обязано предоставить детальный отчёт о расходах резервных средств).
Новые меры особенно ценны для больниц и поликлиник в регионах. Например, для системы здравоохранения в Тюменской области, одного из самых густонаселённых сибирских регионов, в этом году по решению комиссии из средств нормированного страхового запаса по состоянию на 1 октября 2023 года выделено 2,982 млн рублей для дополнительного обучения и повышения квалификации 576 медработников. Ещё 126,56 млн рублей региональная система здравоохранения получила для закупок нового медоборудования и 13,190 млн рублей — для ремонта имеющегося.
Системный контроль целевого использования средств и грамотное распределение финансовых потоков в системе здравоохранения — это две ключевые задачи независимого аудита качества оказываемой медпомощи в системе ОМС. Такой подход является эффективным и необходимым инструментом для повышения качества медицинской помощи.