Российский центр судебно-медицинской экспертизы (РЦСМЭ) Минздрава опубликовал методические рекомендации о порядке проведения судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) по материалам дела.
В документе разъясняется, что ненадлежащим оказанием медицинской помощи называют действия (бездействие) медработников, которые не соответствуют установленным положениям медицинской науки и практики, правовым нормам и медицинским правилам. Неблагоприятный исход оказания медпомощи — это любой нежелательный результат, который может возникнуть как в результате правильно оказанной медицинской помощи, так и вследствие допущенных недостатков.
Под недостатками понимается оказание помощи не в соответствии с положениями о её организации, порядками, клиническими рекомендациями, а также общепризнанными положениями медицинской науки, отражёнными в специальной медицинской литературе.
Методические рекомендации содержат общую установку, что неблагоприятный исход оказания медицинской помощи расценивается как вред, причинённый здоровью человека, только при наличии прямой причинно-следственной связи с недостатком оказания медицинской помощи. При этом осложнение медицинского вмешательства или манипуляции оценивается как вред, причинённый здоровью человека, только при выявлении недостатка оказания медпомощи, то есть нарушения технологии, методики, тактики, техники или условий проведения вмешательства или манипуляции, у которых есть прямая причинно-следственная связь с этим осложнением.
Таким образом, при отсутствии прямой причинно-следственной связи недостатка оказания медпомощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причинённого здоровью, не устанавливается. Ухудшение состояния здоровья человека из-за позднего обращения за медицинской помощью также не рассматривается как причинение вреда здоровью.
При проведении экспертизы по факту ненадлежащего оказания медпомощи эксперты должны ссылаться на действующие нормативные правовые акты (порядки её оказания, правила проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных видов диагностических исследований, положения об организации оказания медпомощи по видам, порядки организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядки проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медосмотров и медосвидетельствований); клинические рекомендации; иные нормативные правовые акты, необходимые для ответов на поставленные вопросы, входящие в компетенцию комиссии.
Наличие или отсутствие прямой причинно-следственной связи между допущенными недостатками оказания медпомощи и наступлением у пациента неблагоприятного исхода устанавливает комиссия экспертов в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, травмы, состояния у данного конкретного пациента.
Директор Института судебной медицины и патологии (ИСМИП) Олеся Веселкина считает создание серии методических рекомендаций по СМЭ позитивным фактором, призванным способствовать приведению экспертиз к единому методическому подходу. Она также отмечает, что документ «сырой» из-за отсутствия чёткой структуры: один и тот же тезис встречается два-три раза, присутствуют большие цитаты из нормативных документов, не связанные с остальным текстом, включён раздел о ситуационных экспертизах.
К положительным моментам, на её взгляд, можно отнести приведение некоторых прописных истин, полезных для молодого эксперта. Например, о том, что неблагоприятный исход медпомощи не всегда обусловлен ошибками при её оказании или что установление причинно-следственной связи и вреда здоровью должно быть обязательным компонентом выводов даже при отсутствии такого вопроса. Ну и, наконец, о том, что вред здоровью устанавливается только при наличии прямой причинно-следственной связи с дефектом (недостатком) медицинской помощи.
Выход подобных рекомендаций подтвердил обоснованность претензий Следственного комитета России (СКР) к качеству и объективности экспертиз по делам о врачебных ошибках, если они проводятся в подведомственных Минздраву учреждениях. По словам члена Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президента НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе» профессора Алексея Старченко, де-юре рекомендации ничтожны, так как ни в одном федеральном законе о здравоохранении и экспертизе, Гражданско-процессуальном и Уголовно-процессуальном кодексах, а также порядке проведения СМЭ термина «прямая причинно-следственная связь» нет.