Сегодня независимые аудиты, проводимые страховыми компаниями в сфере обязательного медицинского страхования, способствуют реальному улучшению качества медицинской помощи. Эти проверки направлены на соблюдение медицинскими организациями стандартов и клинических рекомендаций, а не на выявление «штрафов за запятые». В итоге выигрывают все: врачи, медицинские организации и пациенты.
Стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации определяют необходимый объём действий врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике, в зависимости от вида заболевания и состояния пациента. Эти документы, утверждённые Минздравом, носят обязательный характер, что подтвердил Верховный суд в определении судебной коллеги по гражданским делам № 16-КГ23-23-К4 от 21.08.2023 по делу № 2-1322/2021.
Независимый контроль со стороны страховых медицинских организаций (СМО) помогает совершенствовать качество медицинской помощи в российской системе здравоохранения. Эксперты качества не только выясняют, какие клинические рекомендации и стандарты Минздрава должны были быть исполнены и в чём именно состоит их неисполнение, но и анализируют статистику, динамику всех выявленных нарушений в разрезе каждой медицинской организации и вида дефектов.
СМО проводят работу с лечебными учреждениями в рамках координационных советов, организуют «круглые столы» для врачей и предоставляют возможности для повышения врачебной квалификации. Реальная работа страховых компаний с медорганизациями по устранению нарушений помогает снижать число выявляемых дефектов оказания медицинской помощи на системном уровне.
Важный аспект этой деятельности — повышение уровня защищённости медорганизации в случае обращения пациента в судебном порядке за взысканием морального вреда или материального ущерба. В последние годы судебная практика движется в сторону увеличения сумм, присуждаемых потерпевшим в случае установления факта нарушения права на качественную медицинскую помощь. Если ранее суммы компенсации морального вреда составляли 5–10 тысяч рублей, то сейчас в среднем, в зависимости от региона, взыскивается от 50 до 100 тысяч рублей.
На пациентов при этом распространяются нормы законодательства о защите прав потребителей, в соответствии с которыми бремя доказывания невиновности лежит на медорганизации, а для принятия решения о взыскании суммы морального вреда в пользу пациента достаточно установления факта нарушения клиникой стандартов и клинических рекомендаций.
Очевидно, что при соблюдении стандартов и клинических рекомендаций не только медорганизация, но и лечащий врач будет защищён от рисков уголовного преследования и возбуждения в отношении него уголовного дела. Один такой инцидент может поставить крест на медицинской карьере. При этом в случае безукоризненного следования врачом требованиям стандартов и клинических рекомендаций судебные органы откажут пациенту в заявленных исковых требованиях.
В последние годы заметно увеличился спрос на повышение квалификации в правовых вопросах со стороны медицинского сообщества. Врачей интересуют тенденции правоприменительной практики в отношении клиник и их работников, правовое значение стандартов и клинических рекомендаций, способы защиты медорганизации и врача от претензий органов дознания и следствия, от судебного преследования.
Клинические рекомендации — эталон качества и безопасности медицинской деятельности, они определяют показанные объёмы медпомощи, которую должен получить и вправе требовать пациент при реализации программы госгарантий. Очевидно, что такого мнения придерживается и юридическое сообщество, и Верховный суд.
Благодаря работе страховых медорганизаций многие системные вопросы качества медицинской помощи удаётся улучшить за счёт последующей работы с выявленными нарушениями, что позволяет существенно снизить риски привлечения внимания правоохранительных или судебных органов. Постоянный экспертный контроль со стороны медицинских страховщиков — это гарант соблюдения прав пациентов на получение наиболее эффективного лечения и, как итог, улучшения их состояния и выздоровления.
По мнению экспертного сообщества, контроль качества медицинской помощи со стороны страховщиков позволяет разрешить более 99% спорных ситуаций в досудебном порядке, разобраться в причинах конкретного нарушения прав пациентов на качественную помощь и предотвратить повторение ситуации в будущем. При этом экспертиза в обязательном медицинском страховании не предъявляет «особых» требований к ведению пациентов и оформлению медицинских документов, а основывается именно на проверке соблюдения порядков, стандартов и клинических рекомендаций, разработанных Минздравом.
Деятельность скорой и неотложной помощи, поликлиник, больниц проверяется выборочным и сплошным методом, по определённым видам нозологий либо за определённый период, а также в случае получения обращений и жалоб от застрахованных лиц. При такой частоте и глубине контроля со стороны страховщиков медорганизации значимо сокращают как реальные, так и формальные недостатки в своей деятельности, и в дальнейшем при проверках органов прокурорского надзора, следствия и в судебных процессах клинике и врачу становится легче продемонстрировать все аспекты грамотно оказанной пациенту помощи.
Медицинские организации так привыкли работать с экспертизами СМО, что перестали страшиться проверок надзорных ведомств: методики проведения проверок и аспекты, на которые обращают внимание сотрудники, например, Следственного комитета либо эксперты судебно-медицинской экспертизы, абсолютно те же — исполнение стандартов и клинических рекомендаций. Страховые компании почти за 15 лет работы стали партнёрами медицинских организаций в совместном совершенствовании системы здравоохранения РФ, направленной на соблюдение прав человека на качественную медицинскую помощь.
Например, благодаря тотальному экспертному контролю страховых удалось существенно сократить ошибки при соблюдении дозоинтервальных требований при назначении противоопухолевой терапии. Именно вследствие правильного выбора схемы химиотерапевтического лечения количество выявляемых медицинскими страховщиками дефектов сократилось в 2,2 раза, а частота побочных явлений после проведения химиотерапии (тромбоз, сердечная, печёночная недостаточность и др.) — в 3 раза.
Контроль соблюдения утверждённых стандартов и клинических рекомендаций позволяет медицинским организациям не только решать большинство спорных ситуаций в досудебном порядке и управлять правовыми рисками, но и достигать запланированного результата лечения для пациента.
Например, не всегда и не всем онкобольным нужна таргетная терапия, но часто требуется молекулярно-генетическое исследование (МГИ), на основании которого онколог определяет наиболее эффективную схему лечения (оценивает потенциальную чувствительность опухоли к лекарствам и подбирает персональный вид терапии для больного). Согласно клиническим рекомендациям, МГИ — одно из основ диагностики и выбора подходящей схемы медикаментозного лечения.
Сегодня МГИ включены в клинические рекомендации и широко внедрены в медицинскую практику. Государство гарантирует оплату выполнения таких исследований как на этапе диагностики, так и на этапе лечения. Соблюдение медорганизациями требований клинических рекомендаций позволяет пациенту получить качественное обследование и лечение, а независимый контроль за их исполнением со стороны страховщиков мотивирует медсообщество быть внимательным, назначая таргетную терапию только при наличии генетических показаний.
На каждом этапе терапии клинические рекомендации имеют крайне важное значение, гарантируют онкопациенту правильное лечение на основе доказательной медицины. Благодаря клиническим рекомендациям все онкологи говорят «на одном языке», что гарантирует преемственность лечения, возможность получения терапии в медорганизациях различных уровней. Клинические рекомендации обязательны для применения в ежедневной клинической практике.
Участие страховщиков в процессе оказания медпомощи важно не только для пациентов, но и для всего медицинского сообщества. Видимое улучшение статистики состояния и выздоровления пациентов, как и постоянный пристальный контроль со стороны медорганизаций, становятся лучшими мотивирующими факторами для врачей. Следование стандартам и клиническим рекомендациям позволяет защитить как пациента и его право на полноценную медицинскую помощь, направленную на достижение целевого результата лечения, так и врачей — от правовых рисков.