Медорганизация отказала в медицинской помощи гражданину, у которого есть полис ОМС, полученный в другом регионе. На момент обращения пациент не был прикреплён к данному лечебному учреждению, и явных признаков угрозы его жизни и здоровью (невысокая температура и кашель) не наблюдалось. Правомерны ли действия медицинской организации?
Александр Василевицкий, эксперт службы правового консалтинга «Гарант», отвечает: «Отказ в оказании медицинской помощи со стороны медорганизации в данном случае представляется незаконным. Решение о порядке и форме оказания медицинской помощи может быть принято с учётом оценки состояния пациента, проведённой на основании его обследования. Наличие полиса ОМС, полученного в другом субъекте РФ, само по себе не может быть причиной отказа в оказании медицинской помощи».
**Обоснование позиции**
Из поставленного вопроса следует, что в медорганизацию обратился гражданин с симптомами, указывающими на необходимость оказания медицинской помощи в неотложной или плановой форме (у пациента не было явных признаков жизнеугрожающего состояния). При этом у гражданина был полис ОМС, полученный в другом регионе России.
Статья 32 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выделяет следующие формы оказания медицинской помощи:
* экстренная — оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
* неотложная — оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
* плановая — оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Статья 11 Закона № 323 устанавливает запрет на отказ в оказании медпомощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и на взимание платы за её оказание медорганизацией, участвующей в реализации этой программы.
В соответствии с разделом II Программы государственных гарантий на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утверждённой Постановлением Правительства РФ № 2497 от 29.12.2022, первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара в плановой и неотложной формах.
В соответствии с разделом IV программы в рамках базовой программы ОМС гражданам (застрахованным лицам) оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, включённая в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счёт средств ОМС, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путём, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретённого иммунодефицита, туберкулёза, психических расстройств и расстройств поведения.
Разделом VII программы установлены сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов. При этом сроки ожидания приёма врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медорганизацию; сроки оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать двух часов с момента обращения пациента в медорганизацию.
В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание медицинской помощи медорганизациями при наступлении страхового случая:
* на всей территории РФ в объёме, установленном базовой программой ОМС;
* на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объёме, установленном территориальной программой ОМС.
В соответствии с частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медорганизации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.
Согласно статье 45 Закона № 326-ФЗ полис ОМС — это документ, удостоверяющий право застрахованного на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории России в объёме, предусмотренном базовой программой ОМС.
Согласно части 2 статьи 16 Закона № 326-ФЗ гражданин обязан выбрать страховую медицинскую организацию (СМО) в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия в новом субъекте РФ СМО, где ранее был застрахован гражданин.
Таким образом, наличие у гражданина полиса ОМС, полученного в другом субъекте РФ, требует осуществить выбор СМО, если в новом регионе места жительства отсутствует СМО, выдавшая полис ОМС гражданину по предыдущему месту жительства. Отсутствие на территории нового субъекта РФ СМО не лишает гражданина права на получение медицинской помощи в объёме, предусмотренном базовой программой ОМС.
В информационном письме от 02.04.2019 Федеральный ФОМС и Союз страховщиков напоминают: при кратковременном пребывании в другом субъекте РФ жители России имеют право на получение медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории страны. Наличие полиса ОМС подтверждает эти права. Для получения экстренной и неотложной медицинской помощи иногороднему гражданину необходимо обратиться в медорганизацию, предоставляющую медицинскую помощь амбулаторно, по месту временного пребывания с полисом ОМС и документом, удостоверяющим личность. Отказ в оказании медицинской помощи иногородним жителям при наличии этих документов неправомерен. При длительном пребывании в другом субъекте РФ, если гражданин работает или длительное время проживает не по месту постоянной регистрации, он имеет право прикрепиться к поликлинике по месту временного пребывания.
Анализ приведённых нормативных правовых актов свидетельствует, что нереализация гражданином обязанности по выбору СМО не может влиять на оказание ему медицинской помощи, включённой в базовую программу ОМС, и отказ медорганизации в оказании помощи неправомерен.
В данном случае полагаем, что на момент обращения гражданина в медицинскую организацию медработник должен провести оценку состояния пациента и определить, требуется ли ему оказание медицинской помощи, если да, то какой именно и в какой форме она должна быть оказана, входит ли требуемая медицинская помощь в базовую программу ОМС.
Исходя из оценки состояния пациента, медработник должен принять решение по дальнейшему оказанию медицинской помощи и сроке её ожидания.
В описанном случае диагноз гражданину не поставлен, оценки состояния пациента не проведено. Невысокая температура и кашель могут свидетельствовать о наличии различных заболеваний, в том числе представляющих опасность для жизни пациента или для окружающих.