Основная цель врача — поставить правильный диагноз, чтобы лечение пациента было максимально эффективным. Но всегда ли это возможно, и должен ли врач нести ответственность за ошибку? Практика показывает, что нет.
Ещё Гиппократ говорил, что врач должен стремиться к излечению больного, признавая при этом, что врачи не боги. В классической клятве, известной каждому медработнику, говорится: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. В какой бы дом я ни вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всякого намеренного, неправедного и пагубного».
Речь идёт о состояниях и заболеваниях, при которых пациент жалуется на своё здоровье или требует медицинского вмешательства. В других случаях ранняя диагностика может нанести вред здоровью. Например, одно из академических исследований показало, что каждый пятый больной, выявленный по ранней диагностике рака, получал ненужное обследование и лечение, даже если выявление бессимптомных опухолей не привело бы к их клиническому проявлению и смерти.
При первичном обращении за медицинской помощью диагноз не всегда очевиден. Даже при ясной клинической картине заключительный диагноз может отличаться от первоначального. Классификация диагнозов обширна: клинический (первоначальный и клинический), направительный, пред- и интраоперационный, основной и заключительный, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический.
Однако юриспруденция в России не всегда учитывает эти тонкости. В области медицинского права часто не различают виды диагнозов и сроки их установления. При расследовании уголовных дел или рассмотрении гражданско-правовых споров пациентов с медорганизациями эксперты обычно задают вопрос о правильности первоначального диагноза.
Такой подход ошибочен и может привести к неправосудным решениям. Клятва Гиппократа и Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не содержат обязательств медработника по постановке правильного диагноза, но устанавливают обязательства честного исполнения врачебного долга к пользе пациента.
Законодательство также стоит на стороне врачей. Нормативные акты, регулирующие организацию оказания медицинской помощи, порядки, стандарты и клинические рекомендации, свидетельствуют, что законодатель не требует от медработников немедленной постановки правильного диагноза. Это сложно сделать объективно. Вместо этого требуется осуществлять правильный диагностический поиск для распознавания состояний или установления наличия или отсутствия заболеваний.
Между диагнозом и его поиском есть большая разница. Диагностический поиск включает сбор и анализ жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведение лабораторных, инструментальных и других исследований для определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и контроля за их осуществлением.
Подход законодателя к идентификации действий медработника определяется нормативными актами, перечисленными выше. В уголовном праве также не установлена уголовная ответственность за врачебную ошибку. Статьи Уголовного кодекса РФ об ответственности за причинение смерти по неосторожности или вреда здоровью не содержат запрета на постановку неправильного диагноза.
Законодатель исходит из того, что врачи не ясновидцы. Социальная роль медработника не сопоставима с положением экстрасенса в обществе. Моментальному установлению единственно верного диагноза могут препятствовать различные факторы, включая отсутствие большого опыта, непредоставление пациентом всех жалоб, отсутствие необходимых данных анамнеза, недоступность «патологического очага для его выявления современными или имеющимися в медучреждении средствами диагностики», нетипичная симптоматика состояния или заболевания, позднее обращение за помощью.
Поэтому при наличии спора важное значение имеют критерии оценки качества медпомощи, которые формируются по группам заболеваний или состояний на основе порядков оказания помощи и клинических рекомендаций.
Например, Критерии оценки качества медицинской помощи, утверждённые приказом Минздрава № 203н от 10.05.2017, отражают сроки и виды необходимых к постановке диагнозов. При первичном обращении за медпомощью определяющим служит предварительный диагноз. По выполнении необходимых медицинских вмешательств и по истечении установленных сроков — клинический диагноз. Более того, указанные критерии допускают наличие затруднений установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения, при которых будет необходимым проведение консилиума врачей.
Это означает, что законодательно признаётся допустимость несовпадения предварительного и клинического диагноза, а также возможность объективных затруднений в постановке диагноза и медицинской интерпретации данных, полученных в ходе диагностического поиска после определения предварительного диагноза.
Например, подраздел «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» (ХОБЛ) раздела 3.1.7. «Лечение пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сочетанной патологией» Клинических рекомендаций «Хроническая сердечная недостаточность», утверждённых Минздравом в 2020 году, устанавливает, что постановка диагноза ХОБЛ у пациентов с ХСН затруднена в связи со схожестью симптомов и признаков, трудностью интерпретации данных спирометрии. В то же время имеет место гипердиагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы у пациентов с СН.
Данные исследований также свидетельствуют о том, что процент гипердиагностики вертеброгенных фрактур у детей составил 12,99%, и большинство случаев гипердиагностики допустили самые опытные врачи со стажем практической работы более 15 лет.
В вопросе наличия дефектов в оказанной медпомощи принципиален не вывод о правильности или ошибочности диагноза, а тот факт, насколько верным был диагностический поиск, не было ли допущено в ходе лечения каких-либо нарушений положений об организации оказания помощи, порядков, стандартов, клинических рекомендаций.
Подводя итог, можно сказать, что при возникновении сомнений в качестве оказанной медпомощи целесообразно ставить вопрос экспертам о допущенных нарушениях со стороны медработника (медорганизации). Ответ на вопрос о правильности диагноза может быть информативным, но не может свидетельствовать о наличии или отсутствии вины медработника (организации) в причинении вреда здоровью пациента.