Лечение по шаблону: ожидания пациентов и опасения врачей в связи с обязательными клиническими рекомендациями.

27.03.2025 03:33:04

Мы фильтруем информационный шум — вы получаете только суть.

Подпишитесь на наш канал и каждый день будете уверены, что ничего не пропустили и знаете всё. Всего лишь за несколько минут вы получите только суть: новые препараты, законы, научные открытия, происшествия и скандалы, карьера. Спокойствие и удовольствие от чтения гарантированы!

С 2025 года все медицинские учреждения и врачи в России обязаны оказывать медицинскую помощь на основе клинических рекомендаций (КР). Это гарантирует гражданам единый стандарт лечения в любой больнице и поликлинике. Однако не все клиники могут следовать этим рекомендациям из-за дефицита бюджетов и медперсонала.

**Зачем нужны клинические рекомендации?**

Клинические рекомендации — это документы, в которых прописано, как обследовать и чем лечить пациентов при различных заболеваниях. Они применяются во многих странах мира. Экономисты используют их для определения тарифов на медицинские услуги, а медицинские страховщики — для аудита качества медпомощи.

В России первые попытки внедрения клинических рекомендаций были предприняты около 20 лет назад, но сам термин появился в законах № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и № 326-ФЗ «Об ОМС» только в 2018 году. Минздрав планировал сделать национальные гайдлайны обязательными для использования в медучреждениях с 1 января 2024 года, но по просьбе специалистов срок был перенесён ещё на год.

Цель внедрения клинических рекомендаций — добиться одинакового качества медицинской помощи по всей стране, в идеале — высокого качества. Разрабатывают их профессиональные профильные медицинские ассоциации, а утверждает Научно-практический совет Минздрава. При использовании клинических рекомендаций пациент получает определённый гарантированный объём медицинской помощи и лекарственной терапии.

**Сложности внедрения клинических рекомендаций**

Для исполнения клинических рекомендаций государство или частный бизнес должны обеспечить необходимую базу: медикаменты, квалификацию специалистов, оборудование. Национальная медицинская палата (НМП) считает, что прежде чем заставлять медорганизации следовать клиническим рекомендациям, нужно убедиться, что они готовы к этому, а тарифы ОМС покрывают стоимость услуг.

Не все клинические рекомендации ещё изданы: по данным вице-президента НМП, председателя Новосибирской областной ассоциации врачей Сергея Дорофеева, их должно быть около 2 тыс., а утверждено пока чуть более 500.

Врач-кардиолог Олег Самошин приводит пример проблем, связанных с клиническими рекомендациями по эпилепсии. «Мы боимся, что будет не только рост штрафов, но и организационных проблем», — говорит Самошин. Для примера он предлагает рассмотреть клинические рекомендации по эпилепсии. Заболевание распространённое, и такие пациенты есть почти во всех неврологических отделениях. Чтобы определить типы приступов, необходимы десятки функциональных обследований, которые возможно сделать только в федеральных центрах. «В новых клинических рекомендациях написано, что если в учреждении нет врача-эпилептолога, то лечение не должно проводиться. Это означает, что всех больных из Тверской области мы должны будем отправить куда-то в другой регион, потому что у нас, по крайней мере в государственной системе здравоохранения, таких специалистов нет», — обратил внимание Самошин.

Аналогичные проблемы с клиническими рекомендациями в гастроэнтерологии, неврологии, кардиологии, говорит Самошин.

Ещё один пример — клинические рекомендации по лечению ишемической болезни сердца. Согласно им, всем пациентам с таким диагнозом при госпитализации, а также при диспансерном наблюдении следует назначать УЗИ сердца. «Количество исследований выросло в разы при прежнем объёме оборудования и, самое главное, специалистов. Поток такой, что наши врачи не успевают описывать эти исследования», — говорит Самошин.

**Позиция Минздрава**

В качестве компромисса Минздрав предложил утвердить так называемый порядок применения клинических рекомендаций. Этот документ должен позволить медорганизациям, у которых нет возможностей для оказания необходимой помощи пациенту — оборудования, лекарств или специалистов с нужной квалификацией, перенаправить его в другую больницу или поликлинику. Или прибегнуть к помощи телемедицинских технологий. Такой приказ министерство подготовило в середине января.

Из проекта следует, что при оказании медпомощи лечащий врач самостоятельно выбирает тактику диагностики и лечения, которая основана в том числе на клинических рекомендациях. При этом он может использовать сведения из различных клинических рекомендаций, учитывая жалобы пациента, результаты лабораторных исследований и т. д. Если это необходимо больному, например, его нужно перевести в специализированный стационар или уточнить диагноз, — врач может созвать консилиум.

Минздрав предлагает запретить использовать клинические рекомендации при экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП), которую проводят страховые компании. Основной смысл поправки — ограничить штрафы для медучреждений.

**Аргументы против**

Рекомендация Минздрава не использовать клинические рекомендации при проведении ЭКМП выглядит странно, так как на них построена вся система экспертных заключений, на которые в том числе опираются суды при разрешении исков, связанных с оказанием медпомощи, говорит Юлия Павлова. Она считает, что Минздрав не вправе давать такие рекомендации, так как они противоречат закону № 323-ФЗ и ведомственным приказам, которые определяют клинические рекомендации как объект экспертной оценки.

По словам юриста, приказ Минздрава не отменяет обязанность врачей следовать клиническим рекомендациям. По сути, министерство просто разъясняет медработникам, как им нужно действовать с учётом новых законодательных норм, говорит она. В то же время, указывает Павлова, ведомство очень обтекаемо формулирует тезис об обязательности следования клиническим рекомендациям, отмечая, что лечащий врач может опираться на них. «Де-факто из-за нехватки средств некоторые клинические рекомендации наши медорганизации как не выполняли, так и не будут выполнять. То есть до тех пор, пока не будет решён вопрос с финансированием, ситуация не изменится», — считает Павлова.

По версии Всероссийского союза страховщиков (ВСС), запрет на использование клинических рекомендаций при экспертной оценке несёт риски ухудшения качества медпомощи и срыва национальных целей. «Но главное — совершенно непонятно, как такая инициатива будет способствовать реализации нового нацпроекта „Продолжительная и активная жизнь“, поскольку необязательность основополагающего документа в здравоохранении может привести к тому, что пациентов будут лечить по методикам 70-х годов прошлого века», — полагает вице-президент ВСС Роман Щеглеватых.

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв считает, что отсутствие материально-технической базы и финансовых средств для выполнения клинических рекомендаций — не повод вообще выводить их из системы регулирования медпомощи, так как в этом случае будет практически невозможно обосновать включение в ОМС новых лекарственных препаратов и инновационных методов лечения.

Клиническая рекомендация служит основой, которая позволяет добиться единых подходов в диагностике, лечении, реабилитации. Плюс это страховка для врача, который может быть уверен, что если он действовал на основании гайдлайнов, то к нему не будет никаких вопросов. Правда, в случае неблагоприятного исхода контролирующие органы будут проявлять особое внимание к тем блокам лечения, которые проходили вне клинических рекомендаций. Именно в этом причина столь негативной реакции на процесс внедрения клинических рекомендаций со стороны врачей — те опасаются роста давления правоохранительных органов.

Медицинский директор сети клиник «Семейная», «Дента-Эль» и Научно-практического центра хирургии Павел Бранд приводит пример: «В клинических рекомендациях по лечению боли в спине написано, что одним из важных механизмов диагностики болевого синдрома служит проведение лечебно-диагностической блокады. В соответствии с порядком выполнять блокаду вправе только врачи-травматологи и анестезиологи. Но что, если такого специалиста в больнице нет?»

Непонятно, что делать, если пациент отказывается от назначений врача и в результате наступает вред здоровью. Этот момент юридически не урегулирован. В случае летальных исходов неисполнение клинических рекомендаций может быть причиной для уголовного преследования врача. Но есть масса случаев, когда и при исполнении всех клинических рекомендаций человек погибает. Более того, есть вопросы к качеству некоторых клинических рекомендаций. Отдельные рекомендации в неврологии, травматологии не соответствуют реальной клинической практике. Нужна полная переработка концепции использования клинических рекомендаций, которая будет учитывать все эти моменты, уверен Бранд.

Президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», советник генерального директора ООО «Капитал Медицинское Страхование», проф. Алексей Старченко считает, что в случае запрета на использование клинических рекомендаций при экспертизах будут снижены возможности для отстаивания интересов пациентов в гражданском процессе. В последние три года в аналогичных делах Верховный суд РФ нередко принимал заключения ЭКМП, выданные экспертами страховой компании как основное доказательство вины медорганизации. Запрет ссылаться на клинические рекомендации означает, что пациентов хотят лишить права на доказательства, чтобы было меньше исков. «Какой результат мы получим — рост числа уголовных дел против врачей, так как лишённые инструментов защиты в гражданском процессе больные будут чаще обращаться в Следственный комитет», — резюмировал он.