В Государственной думе вновь обсуждают идею создания системы обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Сторонники этой инициативы полагают, что такой инструмент поможет снизить число уголовных дел против врачей и позволит медикам работать спокойно. Однако эксперты, опрошенные изданием «МВ», считают, что страхование — это лишь дополнительный налог для клиник. Для реальной защиты врачей необходимо менять всё законодательство.
**Суть идеи**
В августе 2023 года зампред Комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Леонов сообщил, что собирается внести в парламент законопроект о страховании профессиональной ответственности медицинских работников. Как он пояснил «МВ», речь идёт о «страховании от врачебных ошибок»: в случае нанесения урона здоровью пациента в процессе оказания медицинской помощи страховка должна будет покрыть издержки клиники на выплату материального и морального ущерба.
Планируется, что страхование будет обязательным. Взносы за сотрудников частных клиник должны будут оплачивать медицинские учреждения, а за персонал государственных больниц — федеральный бюджет: расходы оцениваются в 1 млрд рублей ежегодно.
По мнению Леонова, такая мера позволит привлечь в медицину больше специалистов. «Если врач будет понимать, что он и его семья защищены от форс-мажоров, то ему будет спокойнее работать. Особенно это актуально для высокорисковых специальностей: хирургов, реаниматологов, акушеров-гинекологов», — считает он.
Депутат уверен, что страховка будет способствовать декриминализации врачебной деятельности. «Как известно, историю болезни врач пишет не для пациента, а для прокурора. Если появится понятная система штрафных санкций, то наказания за врачебные ошибки будут перетекать в плоскость выплаты страховых сумм, а не в поле уголовных разбирательств. Сейчас пациентам сложно добиться какой-либо компенсации, поэтому они и пишут обращения в следственные органы и прокуратуру. Страховка эту проблему решит», — полагает Леонов.
Он сравнил предлагаемую систему с тем, как работает автострахование ОСАГО или кредитная история граждан. По его мнению, введение обязательного страхования в медицине должно повысить качество оказания помощи за счёт выстраивания «рейтинговой системы специалистов». «Врачи, которые некачественно окажут помощь, попадут на иски пациентов и крупные выплаты, будут увольняться, держать их станет невыгодно. Страховые тарифы для тех, у кого за несколько лет работы случится несколько страховых случаев, будут выше, и другой работодатель с меньшим желанием захочет взять такого „дорогого“ сотрудника», — заявил депутат «МВ».
Идея пока не оформлена в виде законопроекта, но уже получила предварительное одобрение. В общественном совете при Минздраве заявили, что «страхование от ошибок позволит людям, которые с ними столкнулись, получить компенсацию, а медработники будут более ответственно и качественно выполнять свою работу». Развитие такого вида страхования поддержали Всероссийский союз страховщиков (ВСС) и Всероссийский союз пациентов (ВСП).
Глава думского Комитета по охране здоровья Бадма Башанкаев сказал «МВ», что по инициативе пока трудно давать комментарии, но отметил, что проблема страхования врачебных ошибок — «чрезвычайно чувствительная» тема.
«МВ» направил запрос в Минздрав с просьбой высказать официальную позицию ведомства по врачебной страховке и назвать возможные сроки её внедрения в случае одобрения инициативы. К началу октября законопроект внесён в парламент не был.
**Время не ждёт**
По статистике Следственного комитета России (СКР), на которую ссылается Леонов, только за первые пять месяцев 2023 года в суды было направлено 62 уголовных дела против врачей, допустивших ошибки при оказании помощи пациентам. В 2022 году таких дел было возбуждено 175, в 2021-м — 178.
Растёт также «цена» гражданских претензий к медицинским учреждениям: по данным руководителя коллегии адвокатов Российского общества хирургов (РОХ) Николая Григорьева, если в 2021 году суммы исков к медицинским учреждениям достигали 10–15 млн рублей, то в 2023 году уже зафиксированы иски на 36 млн рублей, и есть судебные решения по штрафу в 26 млн рублей для медицинского учреждения.
Инициатива по всеобщему страхованию ответственности медицинских работников высказывается уже на протяжении трёх десятилетий, напомнил управляющий «Центра медицинского права» Алексей Панов. С ним соглашаются и другие эксперты: по словам члена Ассоциации юристов России Игоря Васильева, страховщики с 1990-х годов пытаются застраховать ответственность медицинских работников, «но результатов до сих пор нет».
По оценке судьи по гражданским делам Марии Галюковой, с внедрением обязательного страхования ответственности врачей Россия уже опоздала на пять–семь лет.
**История вопроса**
В 2013 году Минздрав утвердил закон «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». Он обязал все медицинские организации застраховаться.
Страховать самих медицинских работников в обязательном порядке в 2018 году предлагал астраханский Минздрав, используя для этого средства Фонда обязательного медицинского страхования. С аналогичной инициативой в 2019 году выступила Нацмедпалата, заявив, что это привело бы «к уменьшению работы для Следственного комитета, удовлетворению граждан за счёт выплат, а врачи смогли бы, не боясь, заниматься своей деятельностью».
В том же году член Комитета Госдумы по охране здоровья Борис Менделевич попросил Минздрав подготовить законопроект об обязательном страховании ответственности медицинских работников. Он отмечал, что причин для так называемых врачебных ошибок становится всё больше: работа современного врача постоянно усложняется, появляются новые болезни и резистентность к лекарствам. Всё это приводит к тому, что «врач работает под постоянным надзором, боясь рисковать».
Ни одна из инициатив не продвинулась дальше дискуссий.
**Дела судебные**
В законе «Об основах охраны здоровья» (ст. 72 № 323-ФЗ) прописано право медицинских работников на страхование риска профессиональной ответственности. Но для них, в отличие от медицинских организаций, такой обязанности не установлено.
Как рассказал «МВ» вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов, ежегодно врачами заключается примерно 2 тыс. договоров страхования, то есть покрыты риски около 1% от общего числа специалистов. Размер страховых взносов составляет от 5 тыс. до 15 тыс. рублей в год, что позволяет получить покрытие от 500 тыс. до нескольких миллионов рублей, следует из изученных «МВ» программ страхования медицинских работников от нескольких крупных страховщиков.
Пока национальной страховки для медицинских работников не существует, часть врачей страхуют регионы или профильные ассоциации. Последние при этом регулярно стимулируют своих членов покупать такую страховку за собственный счёт, в том числе ставя такое условие для вступления в организацию.
Одна из причин непопулярности персональных страховок — тот факт, что подать иск против врача просто так нельзя, напомнил Панов: согласно формулировкам в законодательстве, ответственность за качество оказания медицинской помощи лежит на медицинском учреждении, а врач только выполняет трудовые функции. В случае возникновения претензий врачу может грозить материальная ответственность в двух случаях. Пациент либо должен выиграть гражданский иск против медицинского учреждения, и клиника направит регрессный иск своему сотруднику, либо против доктора будет возбуждено уголовное дело, и суд обяжет его выплатить моральный вред потерпевшему.
В 2022 году против медицинских работников было возбуждено 1860 уголовных дел — почти по каждому третьему из 5747 обращений пациентов, следует из последних данных СКР. Чаще всего дела возбуждались из-за причинения смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ) — 1396 случаев. На втором месте с большим отрывом — оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ч. 1 ст. 238 УК РФ). На третьем месте — халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека (ч. 2 ст. 293) с 57 случаями.
Ситуаций, когда крупная сумма взыскивается с врача, немного, говорит Панов. Подтверждают его слова и данные судебной статистики: из 100 претензий, предъявляемых клиникам, до судов доходит десятая часть. Остальные удовлетворяются в досудебном порядке. А из тех случаев, которые дошли до суда, только каждый четвёртый (26%) сопровождался регрессным требованием клиники к врачу. При этом и в случае регрессного иска, и в случае уголовного дела страховка будет неактуальна, предупреждают юристы: сумма регрессного иска и так очень небольшая и по закону ограничена ежемесячным заработком врача, а при возбуждении уголовного дела страховка не работает, пояснил медицинский юрист Иван Печерей.
Кроме того, по словам юриста, «имеющиеся на рынке страховые продукты специально составлены так, чтобы страховой случай не наступил никогда или факт его доказательства был затруднителен». «Например, в договорах о страховании медицинского работника обычно прописывается, что для страховых выплат должна быть установлена чёткая причинно-следственная связь между страхуемым действием врача и последствием для пациента. В гражданских делах такой связи почти никогда не устанавливается», — пояснил Печерей.
Панов добавил, что сейчас основной размер компенсаций выплачивается пациентам за моральный вред, а данный риск страхованию обычно не подлежит.
В России уже сложилась некая правоприменительная практика в части оценки морального ущерба пациенту, привёл данные глава Центра медицинского права. За смерть суды назначают выплаты около 2 млн рублей, за тяжкий вред здоровью — от 1 до 2 млн рублей, меньше 1 млн рублей — за лёгкий и средний вред здоровью.
**Налог на клиники**
Решить проблему страхования профессиональной ответственности медицинских работников можно только после того, как будет переписан закон № 323-ФЗ и врачи станут самостоятельным субъектом права, соглашается гендиректор клиники «Рассвет» Алексей Парамонов. «Нельзя внести только один элемент системы, не создав остальную её часть. Законодательного поля для медицинской ответственности нет. Пока у врача не будет лицензии, смысла в страховании никакого, оно станет лишь дополнительным налогом на клиники», — считает он.
При этом одновременно с ростом финансовой нагрузки на медицинские учреждения и бюджет главная проблема врачей — уголовное преследование — решена не будет, говорят эксперты. По словам юристов, это сравнимо с тем, как выплата возмещения по ОСАГО не освобождает от уголовной ответственности водителей-виновников ДТП.
В выигрыше от введения системы обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников окажутся только страховые компании, говорят юристы. По словам Галюковой, они активно поддерживают инициативу, но не всегда понимают её суть, структуру медицинских споров.
Основное препятствие для внедрения обязательного страхования — трудности с источниками финансирования за счёт средств бюджета и ОМС, полагает директор Центра изучения проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при Правительстве РФ Андрей Рагозин. Поэтому наиболее простым и доступным вариантом запуска такой системы он видит обязательное страхование ответственности при оказании платных услуг, оказываемых как государственными, так и частными клиниками. Для этого стоимость страховки должна быть заложена в тарифы и оплачена пациентами.
«С учётом того, что в стоимостном выражении платные услуги сегодня составляют около трети национальных расходов здравоохранения России, принятие такого простого и не требующего государственных затрат закона позволило бы сразу защитить до трети случаев оказания медицинской помощи в стране, что, согласитесь, немало, — пояснил Рагозин. — В последующем накопление опыта такого страхования и его статистики в секторе платных услуг позволит приступить к разработке системы обязательного страхования профессиональной ответственности для оказания медицинской помощи, гарантированной государством».
Вариантов страхования персональной ответственности врача в современных правовых реалиях нет, считает генеральный директор юридической компании «Медикапруф» Артём Зуев. «Для работы системы нужно менять и закон № 323-ФЗ, и Гражданский кодекс. Выгодополучатель сейчас очевиден только один — это страховщики. А страхование у нас в стране работает зачастую со скрипом и через суды. Возникает вопрос: не увеличим ли мы ещё количество судов вокруг медицины?»
По его словам, не стоит забывать, что в странах, где имеется такое страхование, тарифы на оказание медицинской помощи несоизмеримы с российскими, а чем дороже медицина, тем меньше её доступность для населения: «Введение такого страхования несёт риск снижения доступности помощи, с одной стороны, и увеличение налогов — с другой».
Альтернативой Зуев называет страхование самих пациентов в рамках ОМС от врачебных ошибок: «Страховка может и услугу оплачивать, и в случае осложнения компенсацию предоставлять. Это, правда, приведёт к увеличению страховых сборов в первую очередь с фонда заработной платы. Сейчас с каждого работника удерживают 5,1% в фонд ОМС. Но можно сделать 5,5%, тогда 0,4% будут заложены на компенсацию морального вреда и материальную ответственность медицинских работников».