10.04.2024 20:01:47
Мы фильтруем информационный шум — вы получаете только суть.
Подпишитесь на наш канал и каждый день будете уверены, что ничего не пропустили и знаете всё. Всего лишь за несколько минут вы получите только суть: новые препараты, законы, научные открытия, происшествия и скандалы, карьера. Спокойствие и удовольствие от чтения гарантированы!
В ходе реформ 90-х годов в России была предпринята попытка заменить созданную в СССР модель интеграции плательщика (страховщика) и провайдера медицинской помощи (врача, медорганизации) на рыночно-страховую модель их отношений. Предполагалось, что принцип «деньги следуют за пациентом» и конкуренция между врачами, клиниками и страховщиками повысят эффективность российского здравоохранения, привлекут инвестиции в отрасль и улучшат мотивацию медработников.
Однако при этом не был учтён опыт развитых стран, которые к тому времени уже отказались от рыночно-страховых отношений плательщика и провайдера в пользу впервые разработанной в СССР модели их интеграции. Например, Великобритания, Канада, Ирландия, Австралия, Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Новая Зеландия, Испания, Италия, Португалия, Исландия. Но руководство страны и общество воспринимали советскую модель как безальтернативную.
Учёные, отвечавшие за методологию реформ, не обратили внимания на научные исследования, посвящённые рискам и проблемам рыночно-страховой модели. Например, была проигнорирована классическая работа Кеннета Эрроу «Uncertainty and the welfare economics of medical care» (1963), автор которой доказывает невозможность эффективного рынка в здравоохранении. Также осталась незамеченной статья нобелевского лауреата Дж. Акерлофа «The Market for «Lemons»: Quality Uncertainty and the Market Mechanism» 1970 года, где показаны институциональные ограничения рынка медстрахования и необходимость активного управления здравоохранением государством.
Создание системы ОМС шло по известной формуле Наполеона «Начнём, а там посмотрим». В результате реформ возник широкий спектр негативных последствий, из которых для населения самым важным стало падение доступности медпомощи. Привычная советским гражданам общедоступная медицина зачастую просто исчезла в сельской местности, в малых городах и на слабо заселённых и отдалённых территориях. Увеличивается дефицит медработников и их «бегство с рабочих мест». Неконтролируемо растёт платность: доля личных платежей граждан в текущих расходах на здравоохранение достигла 35%, что многократно выше уровня 10—15%, который ВОЗ считает относительно безопасным для населения. Налицо деградация первичного звена: если в СССР население имело быстрый прямой доступ к основным врачам-специалистам, то сейчас путь к ним преграждают очереди, превращённые в «привратников» врачи общей практики и кассы платных услуг. Упала и мобилизационная готовность здравоохранения: в период пандемии COVID-19 страна столкнулась с нехваткой инфекционистов и госпитальных коек.
Чтобы понять причину провала реформ, нужно рассмотреть разницу между рыночно-страховой и интегративной (бюджетной) моделями отношений плательщика и провайдера.
Рыночно-страховая модель предусматривает разных собственников клиник и страховщиков. Финансирование помощи в этой модели идёт путём оплаты медуслуг, отсюда сдельно-премиальная оплата труда врачей, привязанная к количеству оказанных услуг и их рентабельности. Распределение ресурсов между территориями, видами помощи, клиниками и врачами имеет рыночный характер, исходя из рентабельности медуслуг и спроса на них. Основной рычаг управления затратами рыночно-страховой модели — ценовая конкуренция страховщиков, врачей и клиник.
Отсюда принцип «деньги следуют за пациентом», который ставит финансирование клиник, доходы врачей и доступность помощи в зависимость от спроса и его колебаний, то есть от развития и заселённости обслуживаемой территории.
Поэтому рыночно-страховую модель используют совершенно не похожие на Россию страны: Германия, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, Франция, Израиль, Люксембург, Южная Корея, Тайвань. Как правило, это государства с небольшой территорией, высокой плотностью населения и развитой сетью городов.
Тем самым заведомо обречены на провал попытки обеспечить рыночно-стразовой моделью общедоступность помощи в странах, похожих на Россию — большой, неравномерно развитой территорией. Наглядный пример — США, которые не могут гарантировать универсальность медицинских гарантий, даже расходуя на свою рыночно-страховую медицину 17% ВВП. Причины — огромная, крайне неравномерно развитая территория (третья в мире) в сочетании с низкой средней плотностью населения — 34 человека на 1 км².
При таком развитии территорий конкуренция как инструмент рыночного контроля затрат нивелируется естественным монополизмом медорганизаций. С одной стороны, этот монополизм обусловлен колоссальной капитализацией наиболее востребованных населением клиник и немыслимым в других отраслях сроком подготовки специалистов. С другой стороны, это заведомо неравные рыночные силы врачей (клиник) и представленных страховщиками пациентов, которые не могут отложить медицинскую помощь «до лучших времён». Невозможность отложенного спроса на большинство медуслуг — важная причина неэффективности рынка в здравоохранении. Наконец, это выраженная информационная асимметрия рыночно-стразовой модели, как между врачом и пациентом, так и между клиникой и страховщиком.
Таким образом, конкуренция врачей, клиник и страховщиков — главный рычаг эффективности рыночно-стразовой модели, на которую возлагали главные надежды разработчики реформ 90-х — в условиях огромной и неравномерно развитой территории не работает даже в США.
Поэтому в странах с огромной и/или неравномерно развитой территорией рынок заведомо неэффективен и единственный реально работающий рыночный механизм контроля цен и затрат на медпомощь — противопоставить монополизму провайдеров рыночную силу монополиста-плательщика. Например, крупнейший национальный медицинский плательщик США — федеральная программа Medicare, оплачивающая помощь всем американцам старше 65 лет, «выбивает» у клиник для себя тарифы зачастую многократно ниже, чем для крупных страховщиков, тем более для физических лиц. Точно так же система ОМС в России принуждает медорганизации работать по тарифам зачастую ниже фактической себестоимости, компенсируя нехватку тарифа навязываемыми населению платными услугами, отсюда падение доступности помощи россиянам из-за роста платности. Трудно назвать такой рынок эффективным.
Таким образом, финансирование медпомощи — типичный пример фиаско (провала) рынка. Это значит, что рыночное равновесие в здравоохранении не эффективно по Парето, то есть механизмы рыночного регулирования не могут улучшить какой-либо показатель системы без ухудшения другого.
Например, в стране с неравномерно развитой территорией привязанное к спросу рыночное распределение ресурсов может улучшить ситуацию с медпомощью в крупных городах, но одновременно ведёт к падению её доступности в сельской местности. Другой пример: высокая рентабельность высокотехнологичной помощи лишает инвестиций низкомаржинальное первичное звено (подробнее об этом ниже). Всё это мы видим в России.
Напротив, интегративная бюджетная модель предусматривает единого собственника (учредителя) плательщика и провайдера. Это может быть корпорация, государство или орган местного самоуправления. Поэтому финансирование медпомощи идёт, как правило, не оплатой услуг провайдера, а бюджетированием его работы.
Отсюда гарантированная повременная оплата труда врачей, привязанная не к количеству и рентабельности оказанных услуг, а к отработанному времени. Распределение ресурсов в этой модели носит нерыночный плановый характер, исходя из необходимости гарантировать населению доступ к услугам, независимо от их рентабельности, масштаба спроса и их колебаний. Тем самым государство гарантирует безусловный доступ к первичной помощи жителям любого населённого пункта независимо от его удалённости, числа жителей и экономических перспектив, в том числе на территориях, где не может быть и речи о рыночной конкуренции врачей и клиник. Соответственно, рычаги управления затратами интегративной модели — административное управление и научно обоснованное планирование.
Тем самым принцип «деньги идут перед пациентом» интегративной бюджетной модели — плановое распределение ресурсов, финансирование медпомощи бюджетированием работы клиник и гарантированная, не зависящая от колебаний обращаемости оплата труда врачей позволяет обеспечить доступность медицины в любом «медвежьем углу».
Первая в мире модель интеграции плательщика и провайдера была создана в СССР. На начало 90-х годов её использовали все без исключения развитые страны с общедоступной медицинской помощью, похожие на Россию размером территории и/или неравномерностью её развития. По той же причине использующая эту модель американская Kaiser Permanente эффективно работает как в густонаселённой Калифорнии, так и в пустынных штатах.
