Анализ ошибок, совершённых в 90-е годы: почему необходимо вернуться к постатейному бюджетированию медицинских организаций.

11.09.2024 22:38:34

---

Мы фильтруем информационный шум — вы получаете только суть.

Подпишитесь на наш канал и каждый день будете уверены, что ничего не пропустили и знаете всё. Всего лишь за несколько минут вы получите только суть: новые препараты, законы, научные открытия, происшествия и скандалы, карьера. Спокойствие и удовольствие от чтения гарантированы!

---

В 90-е годы перед российским здравоохранением встал вопрос о том, как организовать финансирование медицинских учреждений. Можно было использовать:
* **сметный метод бюджетирования**, при котором расходы клиники разделяются по статьям и планируются заранее;
* **глобальный бюджет (GB)**, при котором планирование расходов происходит без разделения на статьи;
* **подушевое финансирование**, при котором средства выделяются на определённое количество «усреднённых» пациентов.

Также существовали методы **оплаты медицинских услуг**:
* **оплата за отдельную услугу (FFS)** — выставление счёта после оказания услуги по конкретной цене;
* **ретроспективная оплата** — выставление счёта за все расходы, фактически понесённые при оказании услуги;
* **оплата законченного случая** — классификация случаев на группы со схожими клиническими характеристиками и структурой затрат, с последующей оплатой средней стоимости лечения.

Чтобы выбрать наиболее подходящий метод, необходимо было сравнить их эффективность по ряду критериев:
* стабильность финансирования;
* справедливость расчётов;
* простота и комплексность механизмов расчётов;
* уровень административных и транзакционных издержек;
* влияние на контроль затрат и коррупцию;
* влияние на навязывание врачами ненужных услуг и антиселекцию «невыгодных» для клиник пациентов.

К сожалению, в ходе подготовки реформ не было проведено адекватного сравнения эффективности этих методов. Попробуем сделать это сейчас.

**Стабильность финансирования** — это один из наиболее важных критериев, поскольку от него зависит бесперебойное покрытие постоянных затрат клиник на их текущее содержание и зарплаты врачей. В этом плане лучше всего себя показывают методы бюджетирования работы клиник, поскольку они гарантируют стабильное финансирование независимо от колебаний спроса.

**Справедливость расчётов** — это точность покрытия всех фактических затрат клиник на оказание медпомощи. Чем точнее расчёты, тем более сбалансированы отношения плательщика и провайдера, тем меньше взаимных претензий и ниже административные издержки, тем эффективнее бюджетная политика государства.

Наиболее точным методом бюджетирования представляется «советский» **постатейный бюджет**. В отличие от подушевого финансирования и глобального бюджета, которые консолидируют постоянные и переменные затраты клиник, постатейный бюджет более точен, поскольку привязывает затраты к конкретным статьям и не позволяет клиникам потратить их на другие цели.

Сразу укажем ключевой недостаток постатейного бюджета — это низкая точность покрытия статьями сметы переменных затрат, доля которых в бюджете медорганизаций невелика. Появилась непредвиденная нужда в расходах, а денег на нужной статье нет, что требует коррекции сметы.

Эта проблема решается путём модернизации постатейного бюджета **методом «двойного тарифа»**: покрытие постатейным бюджетом хорошо прогнозируемых или нормированных постоянных затрат клиники и ретроспективное возмещение её фактически произведённых переменных, в том числе непредвиденных расходов.

**Простота механизмов расчётов** — чем они сложнее, тем выше административные издержки на работу бухгалтеров и администраторов, тем чаще случаются ошибки и тратятся ресурсы на их исправление, тем меньше денег доходит до медицинской помощи. Очевидно, что простота — это не о методах оплаты медуслуг.

**Комплексность расчётов** — оплата услуг направлена на решение конкретной задачи диагностики и лечения и/или покрытия затрат на законченный случай основного заболевания. Тем самым нарушается принцип «лечить не болезнь, а больного», не используется возможность комплексно и с минимумом затрат обслужить пациента в рамках одного обращения или госпитализации: подлечить сопутствующие болезни, провести диспансеризацию и скрининг, пока пациент находится в стационаре.

Напротив, методы бюджетирования работы клиник позволяют комплексно покрывать их затраты на все нужные пациенту диагностические, лечебные и профилактические услуги.

По всем критериям эффективности расчётов за медпомощь — стабильность финансирования клиник, точность (справедливость) расчётов, их простота, комплексность, уровень административных и транзакционных издержек, контроль затрат и коррупциогенность, стимулы к навязыванию ненужных услуг и антиселекции пациентов — методы бюджетирования работы медорганизаций значительно опережают методы оплаты услуг.

Таким образом, использовавшийся в СССР постатейный бюджет следует признать наиболее эффективным на сегодня методом расчётов за медпомощь с потенциалом модернизации. Данный подход, с одной стороны, обеспечил стабильность финансирования работы медорганизаций независимо от развития территорий и колебаний обращаемости. С другой стороны, он позволил достичь высокой точности и комплексности покрытия затрат на оказание помощи, максимально упростил механизмы расчётов, свёл к минимуму административные издержки, обеспечил контроль затрат и их целевой (постатейный) характер, тем самым институционально ограничив коррупцию и другие злоупотребления.

Поэтому замена в ходе реформ 90-х постатейного бюджета на менее эффективные методы оплаты услуг и бюджетирование амбулаторной помощи методом подушевого норматива закономерно привела к кассовым разрывам и массовой кредиторской задолженности и росту административных издержек медорганизаций, к невозможности выполнить требования Президента России о радикальном росте зарплат медработников, к росту коррупции и падению доступности помощи. Необходимо закончить социальные эксперименты 90-х и вернуться к доказавшему свою эффективность постатейному бюджету, модернизации и развитию этого метода.